Incontinenza urinaria


Definizione: L’incontinenza urinaria è una involontaria perdita delle urine tale da creare un disagio psicologico che alimenta un sentimento di inadeguatezza, di imbarazzo e di vergogna alla persona che si ripercuote poi sul suo stile di vita

Tipi di incontinenza
1. Incontinenza urinaria da sforzo: la perdita di urina avviene durante uno sforzo fisico (starnuto, colpo di tosse) che aumenta la pressione addominale. Mentre nell’uomo è dovuta a deficit di chiusura (a seguito di chirurgia demolitiva sulla prostata, in caso di lesione di nervi o dei meccanismi sfinteriali uretrali), nella donna può essere dovuta a deficit sfinterico, a dislocazione del collo vescicale oppure ad entrambe le cause.

2. Incontinenza urinaria da urgenza: perdita di urina associata ad un forte desiderio improvviso ed impellente di urinare. Può essere dovuta ad iperattività del detrusore o a ipersensibilità vescicale, oppure a condizioni infiammatorie.

3. Incontinenza urinaria mista: può manifestarsi sia per sforzo e sia per urgenza.

Diagnosi: La storia clinica del paziente ed un attento esame obiettivo uro-ginecologico sono i primi strumenti che consentono la formulazione di una diagnosi preliminare. Potranno essere richieste indagini complementari di base. Secondo le linee guida dell’European Association of Urology per tutte le tecniche diagnostiche tre domande devono essere risposte: 1) qual è la precisione tecnica del test in termini di riproducibilità e l’affidabilità? 2) qual è l’accuratezza diagnostica rispetto ad uno standard? 3) Qual è il suo valore prognostico?

a. Esame urine > infezione vie urinarie

b. Ecografia > misurazione dello spessore della parete vescicale (tale tecnica si basa sul fatto che lo svuotamento in opposizione ad una forte resistenza porta ad una ipertrofia vescicale come avviene nella vescica iperattiva o nell’iperattività del detrusore); una ecografia dopo minzione rivela eventuale residuo urinario in vescica.

c. Esame urodinamico > mira a riprodurre i sintomi che sono alla base del disturbo riferito dal paziente. Consente la valutazione della funzionalità del muscolo detrusore e la misurazione della pressione all’interno della vescica. Permette di raccogliere informazioni relative alla capacità volumetrica della vescica, alla sua stabilità e sensibilità e alla sua capacità di adattamento all’aumentare del volume di liquido, la cosidetta compliance: si tratta di un processo interattivo tra medico e paziente e pertanto non è tollerabile l’esecuzione da parte di un tecnico e la lettura di un clinico.

Trattamento
1. Farmacologico: alcuni farmaci (ossibutinina, tolterodina, solifenacina, fesoterodine) vengono generalmente prescritti per la loro capacità di ridurre la contrattilità della vescica. La terapia ormonale ed estrogenica sostitutiva può essere suggerita alle donne che hanno raggiunto la menopausa per aumentare il tono muscolare della zona cervico-uretrale.

2. Chirurgico: partendo dal presupposto che l’incontinenza sia legata ad una perdita del supporto dell’uretra e ad una sua dislocazione verso il basso, il fine dell’intervento chirurgico è quello di stabilizzare l’uretra e innalzarla, cosicchè ristabilisca i suoi normali rapporti anatomici con il collo vescicale. Il trattamento chirurgico si avvale di numerose soluzioni terapeutiche: -colposospensione retro pubica ( ne esistono varie tecniche alcune delle quali non si sono dimostrate durature nel tempo). Nell’ultimo decennio si sono andate sempre più affermando delle tecniche basate sul posizionamento di sling, ossia benderelle di tessuto sintetico al di sotto dell’uretra, sostenendola più nella sua porzione media che in prossimità della vescica. Si distinguono due approcci differenti: TVT (Trans Vaginal Tape) che prevede il posizionamento dei due estremi della benderella a livello dei tessuti connettivali retro pubici; la TOT (Trans Vaginal Tape Obturator ) e la TVT-O, due tecniche molto simili che prediligono il passaggio della benderella attraverso il forame otturatorio  entrambe si sono dimostrate molto efficaci a breve termine  ma mancano dei dati che confermino, soprattutto la TOT, questi risultati a lungo termine.

Lo sfintere artificiale funziona fornendo una pressione esterna attraverso l’impianto di un anello, riempito di liquido, attorno all’uretra. Riempiendo e svuotando l’anello, si apre e si chiude l’uretra. Per ottenere ciò, viene posizionato sottocute un dispositivo di controllo dell’anello. Durante la minzione, questo dispositivo viene attivato manualmente in modo da ridurre la pressione attorno all’uretra attraverso lo svuotamento del liquido e quindi l’uretra si apre. Questa tecnica è riservata in casi selezionati.

3. Riabilitativo: viene effettuato tramite diverse metodiche (biofeedback, stimolazione elettrica funzionale, riabilitazione minzionale ecc…). Queste tecniche e terapie farmacologiche sono usate in varie combinazioni tra loro, ma i dati disponibili in Letteratura sono poco conclusivi per una serie di motivi: durata non omogenea degli studi, metodi di diagnosi e di inclusione negli studi non omogenei ecc.. Pertanto è opportuna una certa prudenza nell’affermare la superiorità di una metodica o combinazione su un’altra.

4. Nel Gennaio 2013 la tossina botulinica è stata approvata da parte della Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento della vescica iperattiva di adulti che non rispondono ai tradizionali farmaci anticolinergici.

Congressi
27th Annual EAU Congress, Parigi 2012.
VESCICA IPERATTIVA: NUOVE SOLUZIONI PER UNA VECCHIA SFIDA.

Supplementi
European Urology Supplements, Volume 10 Issue 1 March 2011 ISSN1569-9056
FESOTERODINE: INDIVIDUALISED CARE IN URGENCY URINARY INCONTINENCE

Abstract
EAU GUIDELINES ON ASSESSMENT AND NON SURGICAL MANAGEMENT OF URINARY INCONTINENCE. European Urology 62 (2012) 1130-1142 
EAU GUIDELINES ON SURGICAL TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE. European Urology 62 (2012) 1118-1129 

PHARMASTAR: FDA approva tossina botulinica contro l’incontinenza resistente agli anicolinergici (21 gennaio 2013)